如何快速诊断急性冠脉综合征,关键得掌握这

急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

不稳定性心绞痛（UA）

其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）

ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊。急诊时间紧，任务急，如何最大程度缩短ACS患者从首次医疗接触（FMC）到治疗的时间、规范ACS的急诊诊治流程，看看新版指南给出的“攻略”。（→下载《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（）》指南全文）

首先我们先来复习一下ACS的诊治流程，见图１。

（点击可查看大图，下同）

图1ACS诊治流程

如何快速诊断ACS

胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断（表1~2）。

若患者出现心脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。

01临床表现

胸痛或胸闷不适是ACS患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。

02心电图

ECG对STEMI的诊断有特殊价值：

至少2个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高［V2~V3导联≥0.25mv（＜40岁，男性）、≥0.2mv（≥40岁，男性）或≥0.15mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mv］伴或不伴病理性Q波、R波减低；

新出现的完全左束支阻滞；

超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。

Tips：

单次ECG对NSTE-ACS诊断价值有限，宜连续、动态记录。

！随堂小测验

以下几个案例，你会怎么诊断？

案例1

1例48岁女性患者，因突发心前区压榨样疼痛伴呕吐、头晕半小时就诊。

01

本例心电图诊断如下

点击空白处查看答案

1.窦性心律；

2.心率73次/分；

3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V3导联ST段压低。

详细解析↓↓↓：

右室心肌梗死的心电图表现

案例2

1例81岁男性患者，因胸痛1天急诊入院，患者既往有慢性支气管炎病史。

02

本例心电图诊断如下

点击空白处查看答案

急诊诊断为：

①非ST段抬高型心肌梗死；

②房性心动过速的可能性大；

③心功能Ⅱ级。

详细解析↓↓↓：

急性心梗合并心律失常的背后，什么值得我们学？

03心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白I/T（cTn　I/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，cTn＞99th正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠脉事件的cTn升高。高敏感方法检测的cTn称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。

有条件者，首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~3h再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6h后重复检查。

若不能检测TNI/T，应用肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）质量检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果以及在AMI早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。

POCT为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间与地点限制的特点，应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义，建议在院前（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。

表1ACS诊断方法

表2ACS的诊断标准

系统评价患者病情与鉴别相关急重症

在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。

影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。见表1和表2。

小循整理

参考文献：中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（）.临床急诊杂志.;20(4):-.

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