细支气管疾病进展

细支气管是指气道无软骨的直径≤2mm的小气道，它包括仅有导气作用的膜性支气管和终末细支气管以及壁上包含肺泡的呼吸性细支气管。正常细支气管对气道阻力作用很小，因其总面积远远大于中心气道，但是，疾病状态下小气道病变阻力成倍地增加。

细支气管炎为细支气管感染性和非感染性以及吸烟对气道损伤性改变。该类疾病累及细支气管的程度和范围差异很大，多数累及的细支气管不足以引起临床症状，并可以伴有各种背景。有些细支气管疾病是某些疾病所特有的，有些则是非特异性的。过去对该类疾病分类非常混乱，JayH提出分类如下：(1)原发性细支气管疾病，病变主要在细支气管。(2)间质性肺疾病细支气管明显受累。(3)大气道疾病累及细支气管。

一、原发性细支气管疾病

1．急性细支气管炎：常指婴幼儿以急性喘息伴呼吸道病毒感染征象为特征的疾病，好发于冬季。呼吸道合胞病毒是最常见的病因，其次为腺病毒、流感病毒、副流感病毒。支原体、衣原体、真菌和分枝杆菌属感染也可以引起。成人有症状的急性感染性细支气管炎较少见，但可以见于吸人性、结缔组织疾病、肺和骨髓移植以及Stevens-Johnson综合征。病理学显示细支气管充血、水肿、黏液分泌增多，上皮坏死和脱落，周围淋巴细胞浸润。

临床表现包括呼吸急促、心动过速和呼气延长。婴儿常出现喘鸣和爆裂音，并可伴有鼻翼煽动和胸廓收缩。肺功能显示气道阻塞的表现。

胸片的典型表现是肺膨胀过度，有时可以见到小结节影、线样阴影、斑片状磨玻璃阴影或实变和塌陷(肺不张)影。HRCT显示小的边界不清的小叶中心型结节、分叉状阴影、局部实变或磨玻璃影。

大多数病人症状轻微，仅需对症治疗。当疾病比较严重时，需考虑住院、吸氧、支气管扩张剂及抗病毒治疗。本病呈自限性，病死率小于1％。

2．缩窄性细支气管炎(闭塞性细支气管炎)：病理特征是细支气管周围纤维化，最终导致细支气管腔完全闭合。纤维化呈小斑片状并且轻微。因此，如果病变部位取样不足可能会漏诊，应行外科肺活检。其病因及相关疾病包括：结缔组织疾病(最常见)、感染、吸人性损伤、慢性过敏性肺炎、药物、器官移植等。

儿童病毒感染后缩窄性细支气管炎的长期并发症之一是swyer-James综合征，即单侧透明肺，伴有空气滞留和血供减少的证据。氨气等有害物吸人损伤后的缩窄性细支气管炎表现为在急性暴露后几天至几周出现咳嗽和进行性呼吸困难。同种或自体骨髓移植、心肺移植或肺移植的病人可能因慢性排斥现象而发生缩窄性细支气管炎。这是移植接受者长期生存的主要威胁，是肺移植后的主要死因。这种移植受体进行性气道阻塞的现象被称为“阻塞性细支气管炎综合征”，生理上定义为FEVl降低20％以上。隐源性缩窄性细支气管炎较少见，常发生于妇女，表现为持续性咳嗽和逐渐加重的呼吸困难，肺底部吸气性爆裂音。肺功能显示进行性气道阻塞，常伴有空气滞留，弥散功能降低，并且对支气管扩张剂常无反应。

HRCT显示肺密度明显不均匀的马赛克区(由于细支气管阻塞区域的低灌注以及血液重新分布到正常部位)，空气滞留的证据(尤其在呼气相明显)以及外周的柱状支气管扩张。该病倾向于逐渐进展，并且对激素治疗反应不佳。进行性气流受限可以导致呼吸衰竭和死亡。

3．弥漫性泛细支气管炎(DPB)：是一种少见的以细支气管炎症和慢性鼻窦炎为特征的疾病。主要见于亚洲，尤其是日本成人，美国报道了少数病例发生于非亚洲病人。病因不清，有报道与人类自细胞抗原Bw54有关。这种疾病的种族倾向性提示基因因素。现认为，在本病的发生过程中，嗜中性细胞、T淋巴细胞，尤其是cD8细胞，以及细胞因子白介素-8和巨噬细胞炎性蛋白l-a起主要作用，气道中激活的嗜中性细胞的聚集是这种疾病损伤的主要机制。组织病理学特征是在呼吸性细支气管部位，淋巴细胞、浆细胞、泡沫巨噬细胞呈细支气管中心型浸润，淋巴滤泡形成，肉芽组织及瘢痕引起呼吸性细支气管闭塞，继发支气管扩张。

临床表现为亚急性起病，咯脓性痰、呼吸困难以及气流受阻。多数病人合并慢性鼻窦炎，提示可能有内在的纤毛功能异常。查体可以发现呼吸音降低伴粗的爆裂音或喘鸣，杵状指不常见。特征性实验室表现为冷凝集试验持续升高，但支原体肺炎的检测阴性。常有白细胞计数和血沉升高。肺功能显示明显的阻塞性通气障碍，也可以合并轻中度限制功能障碍。

胸片特征为弥漫性细的(直径5mm)、边界不清的结节阴影，肺底最明显，对称分布。还可以见到肺膨胀过度，在晚期可见柱状支扩。HRCT的表现包括小叶中心性结节、细支气管增厚和扩张以及外周气体滞留。小叶中心性结节边界不清，直径小于5mm，它们可以与细支气管的远端分枝结构相连，形成特征性的树发芽征。在末期，可以见到结节的囊性扩张。

DPB的自然病史是进行性呼吸功能衰竭，伴反复细菌感染，常为绿脓杆菌感染。在疾病的进展期，病人因慢性呼衰和肺心病而死亡。低剂量红霉素治疗，每日—mg显示一定的疗效。大环内酯类对DPB病人的治疗作用源于它们的免疫调节作用，包括抑制炎症细胞趋化性、细胞因子合成、粘连分子表达，从而减少了气道内嗜中性细胞的渗出和相关炎性介质。

4．呼吸性细支气管炎：是吸烟相关的小气道疾病的特殊形式，亦称之吸烟者细支气管炎，很少发生于暴露于其他粉尘者。最早在年轻吸烟者尸检中偶然发现。病理特征是着色的巨噬细胞在呼吸性细支气管和邻近肺泡腔内明显聚集。病人常无症状或肺部疾病的生理学证据，但是，在一些病人可以引起有症状的弥漫性肺实质浸润，即呼吸性细支气管炎伴问质性肺疾病(RB-]LD)。胸片表现常正常，但HRCr可表现为边界不清的小叶中心性微结节和局部磨玻璃影。除了戒烟外不需要特殊治疗。

5．矿物粉尘性气道疾病：指吸人性粉尘在小气道周围沉积，伴一些相关的纤维化。肺实质纤维化可致限制性肺疾病(尘肺)，也可引起小气道异常和气流受阻，表现为细支气管壁纤维组织增生、管腔狭窄。吸入的无机粉尘包括石棉、氧化铁、氧化铝、滑石粉、云母、二氧化硅、硅酸盐以及煤。细支气管壁纤维化的程度与局部粉尘负荷密切相关。本病的发病机制包括局部粉尘的聚集和对粉尘的炎症反应。矿物粉尘性细支气管炎可有阻塞性通气功能障碍。胸片和HRCT显示小的边界不清的点状阴影。

6．滤泡性细支气管炎：为沿支气管血管束分布的伴反应性生发中心的淋巴滤泡增生。它可以是特发性或继发于结缔组织疾病、免疫缺陷综合征、肺感染或病因不明的过敏反应。

病人常出现进行性呼吸困难，阻塞性、限制性或混合性肺功能异常。胸片表现为小结节或网结浸润影伴胸腔内淋巴结肿大，有时可以正常。HRCT主要包括：直径1-12mm的小叶中心性结节，伴细支气管周围结节和斑片状磨玻璃阴影，结节的分布常是双侧和弥漫性的，主要位于支气管血管周围。也可以见到轻度支气管扩张和管壁增厚，没有马赛克征、胸腔积液或蜂窝区。

预后尚不清楚。治疗主要是针对原发疾病，病因不明的病人常用支气管扩张剂和激素治疗。最近有报道红霉素治疗有益。

7其他形式的原发性细支气管炎：反复吸人外界物质所致的细支气管慢性炎症多见于老年和卧床不起者。伴有淋巴增生的淋巴细胞细支气管炎和细支气管周围炎这种特殊类型见于尼龙植绒花纹工厂工人，是由于吸人物质的免疫反应引起。

解放军第医院呼吸内科

解放军第医院呼吸内科，起源于我院80年代初建立的心血管呼吸科，进过30年的发展，于年10月独立设科，独立建科4年来，学科进入快速发展期，如今已具有相当规模，目前病区共有床位75张，其中军人床位6张。医护人员30余人，其中高级职称4人，中级职称3人，包括博士1人、硕士2人，形成了以中青年医务人员为主的具有一定竞争力的呼吸专科团队。

呼吸内科主要致力于呼吸危重症的救治和呼吸系统常见病的规范化诊治，在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、肺癌、哮喘、肺纤维化、肺部感染、慢性咳嗽的诊治具有一定优势和特色，已常规开展无创呼吸机辅助呼吸治疗、纤维支气管镜介入检查及治疗、胸膜活检术等诊治方法，并与放射科、CT室联合开展经皮肺穿刺活检、咯血的血管介入治疗。

科室成立以来共发表论文三十余篇，其中第一作者发表SCI论文三篇，完成省级科研项目一项，获得科研经费十万元。承担成都医学院、川北医学院见习及实习教学任务，承担对部队卫生所医务人员医院医务人员的进修工作。

诊疗特色

慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎）、肺心病、慢性缺氧、呼吸衰竭及哮喘的诊治，尤其是危重症病人的救治;

对于合并有心脑血管疾病、老年性痴呆、糖尿病、消化系统疾病、睡眠呼吸暂停综合征及多器官功能障碍等老年病的老年呼吸病患者的全科性、综合性治疗有丰富经验;

不明原因发热的诊断及治疗;

无创呼吸机辅助呼吸应用治疗;

下呼吸道感染的病原学诊断和抗菌药物的合理应用等。

解放军第医院呼吸科专家简介吴昭萍副主任医师本科毕业于第三军医大学，从事内科诊疗工作20余年，擅长呼吸内科常见疾病诊疗工作，对于内科危重症诊治有丰富的经验。在中国核心期刊先后发表学术论文多篇。在研省级课题1项。

李小波　　副主任医师医学博士，从事呼吸临床工作十余年，临床经验丰富，尤其是呼吸系统疑难病、危重症的诊治。熟练掌握气管镜的检查及治疗技术。在国内外专业期刊上发表论文20余篇，其中发表SCI论文十余篇。主持一项省部级科研课题，参研多项省部级科研课题。

李光清副主任医师本科从事呼吸内科临床工作三十余年，具有丰富的临床经验，尤其擅长慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性咳嗽等疾病的诊断和治疗。先后发表医学论文10余篇，参加多项省部级科研课题研究。

徐登城副主任医师本科　　毕业于第四军医大学，从事内科临床工作近三十年，对于呼吸系统和感染性疾病等的诊断和治疗具有丰富的临床经验。先后发表医学论文20余篇，参加多项省部级科研课题研究。

亓占中医学硕士　　毕业于第四军医大学，从事心血管呼吸内科工作10余年，并获得肺癌专业硕士学位，临床经验丰富，并熟练掌握气管镜检诊技术。参与数项国家科学基金、省部级课题研究。

王馨平主治医师硕士毕业于华西医科大学，擅长呼吸内科常见疾病诊疗，如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性咳嗽，经验丰富，先后发表论文20余篇，并负责科室科研、带教等学术活动。

白光洪主治医师本科　　从事临床工作10余年，临床经验丰富，尤其擅长于慢性阻塞性肺、哮喘、肺心病、肺癌等疾病的中西医结合诊治。对内科疑难疾病有独到的见解。

陈秋伶　　医学本科毕业于华西医学院，从事心血管呼吸内科工作近10年，擅长于纤维支气管镜诊治工作，对内科常见疾病的诊疗经验丰富。发表论文10余篇。

张琼医学本科毕业于泸州医学院，从事工作10余年，工作经验丰富，熟练掌握内科常见疾病、危重症疾病的诊断治疗工作，先后参与多项课题研究。

梁颖隽医学本科毕业于川北医学院。从事呼吸内科临床医学多年，对呼吸系统常见病、多发病诊治经验丰富，辅修肿瘤放射治疗学，对于肺癌的放疗治疗有一定临床经验。先后发表学术论文多篇，并参与编撰医学书籍4部。

吴明亚医学本科　　毕业于成都医学院，从事呼吸内科专业5年，对慢性阻塞性肺病、支气管小船、肺癌、肺心病等疾病诊治具有较丰富的临床经验。

李东医学本科学毕业于南通大学临床医学系。基础医学知识扎实，临床经验丰富，熟练掌握呼吸内科常见病、多发病诊治，并对于呼吸内科疑难疾病诊断有一定见解。发表专业论文10余篇。

袁娇医学硕士毕业于泸州医学院，善于治疗呼吸内科常见疾病、多发疾病，临床经验较丰富，先后发表学术论文数篇，并参与科内课题研究。