年细支气管炎患儿ICU住

研究背景

细支气管炎是幼儿最常见的下呼吸道疾病，占年美国所有小于2岁住院儿童（不含新生儿）的18%。—年，婴儿细支气管炎入住ICU的比例从6%上升至22%。与入住ICU和有创机械通气相关的危险因素包括：早产、低出生体重、＜6月龄、先天性心脏病或肺病、呼吸急促、呼吸暂停发作。早期研究发现，无创通气和高流量鼻导管通气可以改善呼吸频率和呼吸做功，但是高流量鼻导管通气能否降低细支气管炎患儿的ICU住院率？对此仍存在争议。在以往10年的早期阶段，美国细支气管炎患儿的住院率下降，但是细支气管炎的ICU住院率和无创通气以及有创机械通气的使用率却在上升。随着无创通气使用率的升高，细支气管炎的住院费用从年的4.49亿美元，剧增至年的7.34亿美元。目前，对于无创通气和高流量鼻导管通气的合理应用，仍存在争议。这项研究旨在调查—年细支气管炎患儿的有创机械通气使用率、无创通气使用率、ICU住院率、住院费用的变化趋势，以及之间的关联性。假设：在调整基线情况后，无创通气使用率增加以及非有创机械通气使用率下降，导致细支气管炎患儿的ICU住院率和住院费用增加。

研究方法

对儿科健康信息系统数据库PHIS（包含美国20个州的45医院的医疗数据）进行回顾性横断面研究，调查年1月1日—年12月31日出院的＜2岁的毛细支气管炎患儿的ICU入住比例、有创机械通气和无创通气使用率以及住院费用。

研究结果

呼吸支持类型和住院费用10年内，38个医学中心共有例细支气管炎患儿的次就诊记录，其中19.3%入住ICU，8.2%接受有创机械通气或无创通气。年至年，中位住院天数无明显变化[3d（2～4d）vs3d（2～4d）]；中位ICU住院天数从年的3d（2～6d）缩短至年的2d（1～4d）（P＜0.）；住院费用从亿美元增加至亿美元（P＜0.）；每次的平均住院费用从美元减少至美元（P＜0.）。毛细支气管炎发病情况及ICU入住比例年，毛细支气管炎住院人数占PHIS所有住院人数的10.7%（/），而年为11.3%（/）（P=0.）。年，毛细支气管炎入住ICU人数占PHIS所有入住ICU人数的7.8%（/），而年为13.2%（/）（P＜0.）。

图1　细支气管炎发病情况和住院费用。

A：纵坐标为住院总人数，深灰色柱是主要诊断为细支气管炎的人数，浅灰色为非细支气管炎人数，黑线为细支气管炎住院率。B：深灰色柱是主要诊断和次要诊断为细支气管炎的人数，其余同图1A。C：纵坐标为住院费用（对医疗保险、医保补助和年度GDP进行调整），深灰色为接受有创和无创通气（深灰色），中灰色为接受有创通气，浅中灰色为接受无创通气，浅灰色为无通气支持。D：包括主要诊断和次要诊断为细支气管炎的患儿，其余同图1C。总体而言，年例细支气管炎患儿中有例（11.7%）入住ICU，而年为例（24.5%），年增长率为1.3%（P＜0.，图2）。同一时期，年PHIS的例＜2岁患儿中有例（16.0%）入住ICU，而年为例（21.1%），年增长率为0.5%（P＜0.）。

图2　＜2岁的毛细支气管炎患儿（A）和所有住院患儿（B）入住ICU的比例。

纵坐标为入住ICU的比例；柱形图中的数字表示百分比。机械通气有创机械通气使用率无明显变化（年为3.3%，年为2.8%，P=0.），而无创通气使用率增加7倍以上（年为1.2%，年为9.5%，P＜0.）。有创机械通气入住ICU的患儿绝对人数从年的例减少至年的例（P=0.），而无创通气（vs，P＜0.）或无呼吸支持（vs，P＜0.）入住ICU的患儿比例显著增加。

图3　A：接受无创通气（浅灰色）和有创通气（深灰色）支持的细支气管炎患儿的百分比，纵坐标为住院率，柱形图中的数字表示百分比。B：入住ICU患儿接受有创通气（深灰色）、无创通气（中灰色）以及无通气支持（浅灰色）的绝对人数，纵坐标为绝对人数。

通气模式和ICU住院率关联分析在调整年龄、种族、民族、性别、保险以及慢性复杂疾病等因素后，出院时年份与无创通气（OR：1.24；95%CI：1.23～1.24）和ICU住院率显著相关（OR：1.09；95%CI：1.09～1.09），但是与有创机械通气无关（OR：1.00；95%CI：1.00～1.00）。敏感性分析主要诊断为细支气管炎的比例无明显变化，而次要诊断为细支气管炎的住院比例显著增加（年为2.9%，年为9.7%，P＜0.）。在次要诊断为细支气管炎的例患儿中，例（39.6%）的主要诊断为急性呼吸衰竭，年为/（12.3%），年为/（62.2%），P＜0.。总体而言，诊断为细支气管炎的患儿比例从年的13.6%增加至年的21.0%。单中心的巢式分析与全美国的调查结果一致，论文作者所在的医学中心的ICU住院率增长幅度超过了总的ICU住院率的增长幅度，该中心的ICU支持高流量鼻导管通气，且未将其归为无创通气。因有创机械通气入住ICU的主要诊断为细支气管炎的患儿人数每年增加1.1例（P=0.），而因无创通气住院的患儿人数每年增加0.2例（P=0.）。然而，接受高流量鼻导管通气的患儿人数每年增加13.5例（P＜0.）。

结论

本研究对10年内超过例的细支气管炎患儿住院情况进行分析，发现ICU住院率翻倍，这一变化超过了＜2岁患儿入住ICU的总增长率33%。无创通气使用率增加7倍以上，但不能以此完全解释ICU住院率的增加，这是因为未使用有创机械通气或无创通气而入住ICU的患儿绝对人数也增加了1倍。值得注意的是，无通气支持的人群中可能包括了高流量鼻导管通气。有趣的是，在调整了混杂因素以后，ICU住院率和无创通气使用率的增加均与有创机械通气率的下降无相关性。尚无随机对照试验能够直接证实高流量鼻导管通气可以降低ICU住院率或有创机械通气使用率。大量数据（包括本研究）提示，高流量鼻导管通气不能挽救必须接受有创机械通气的患儿。目前尚不清楚，为何通气支持的增加会对ICU住院率带来相反的影响，这可能反映了潜在的患儿人群、当地的病原体菌株或病房以及ICU入住指征的差异，也可能是高流量鼻导管通气以某种未记录到的方式，对中度细支气管炎患儿的呼吸窘迫发挥了改善作用。这项研究首次报告，在调整了年龄、种族、民族、性别、保险状况和复杂慢性病等混杂因素后，细支气管炎的无创通气使用率增加，但无创通气和ICU住院率的增加并未伴随住院时间的显著变化。局限性包括：研究医院而不具备全国代表性。此外，无法获得有关疾病严重度的详细资料。最后，高流量鼻导管通气的归类不清晰也影响了本研究的分析结果。总之，在过去的10年内，毛细支气管炎的ICU住院率翻倍，超过了总的ICU入住增长率。无创通气的使用率增加7倍，但是有创机械通气使用率无明显变化。

本期作者

王立波

医院呼吸科主任

郭卓瑶

医院呼吸科医生，硕士

英文原件请参阅：PediatricsJune,(6)e209115

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