讲真,你掌握安全用药的九大技能了吗

上一篇文章中，笔者曾对可防范的药物不良事件（PreventableAdverseDrugEvent，PADE）进行了阐述，降低住院患者可防范药物不良事件的发生率不仅可以保障患者医疗安全，且对降低医疗费用及平均住院日有显著作用。

那么问题来了，病人诊疗的每个环节几乎都离不开药品，工作纷繁复杂的临床大夫们在用药过程中有哪些环节需要特别注意，从而避免PADE的发生呢？以下为您介绍安全用药应掌握的九大技能：

Skill1:留意肾功能不全患者药物的蓄积效应

肝肾功能不全患者在使用肾毒性的药物时，应注意谨慎选药，并严格按照说明书要求调整剂量。

Example：头孢噻利是第四代注射用头孢菌素，主要由肾脏排泄（尿中排泄率99%以上），肾功能对药物的排泄至关重要，患者肾功能（肌酐清除率）的轻度下降即可导致药物在体内蓄积发生药害事件。其说明书中“禁忌”明确提出：含透析患者在内的肾功能不全及高龄患者,因易发生重度的痉挛,意识障碍等中枢神经症状，应禁止使用。某院一例肾功能不全患者因尿路感染使用头孢噻利，且使用常规剂量2天后出现幻觉、狂躁不安等精神症状，考虑为抗生素相关性脑病。

特别提醒：对于肾功能不全患者，如使用药物＞70%由肾脏排泄，则需要考虑药物的蓄积可能，及时根据肌酐清除率进行剂量调整。

Skill2:肝功能损害患者注意调整剂量并监测肝功

Example：伏立康唑是一种广谱三唑类抗真菌药物，主要经肝脏代谢（仅少于2%药物以原型尿排出），本身伴有肝脏疾病的患者使用该药可能加重肝脏损害（致死性肝炎、肝功能衰竭等）。对于轻度至中度肝功能损害（child-pughA和B）的患者，说明书建议负荷剂量不变，维持剂量减半，而肝功能重度受损的患者，尚无相关推荐。某院一例肝功能轻度受损的患者按常规剂量使用伏立康唑抗真菌治疗18天后，出现巩膜及全身皮肤黄染，查总胆红素升高至μmol/L,凝血酶原时间显著延长。

特别提醒：对于肝功能不全的患者，使用有潜在肝功能影响的药物时，应根据肝功能情况调整药物剂量，并密切监测肝功能。

Skill3:老年病人用药时不能忽视基础健康状态

由于老年人肾脏组织结构及全身血流动力学、内分泌代谢的改变，从40岁以后，约有2/3人的肾功能逐年下降。每10年约下降10%，至90岁时仅为年轻人的50%。有研究表明，有高血压、2型糖尿病等基础疾病的老年人，肾功能下降更为明显。Scr（血清肌酐）是临床上最常用的筛查肾功能受损的指标，但随着年龄的增长、肌肉组织减少以及饮食习惯的改变，部分老年人SCr仍处于正常范围时，其肾脏功能以出现中-重度的下降（如：78岁女性患者，体重48kg，查SCr：81μmol/L，计算患者肌酐清除率:38.34ml/min（健康人群肌酐清除率应＞90ml/min）），在使用主要经肾脏代谢的药物时（头孢西丁、头孢他啶、美罗培南、氟康唑等），如不进行剂量调整，必将导致重大安全隐患。

特别提醒：对于年老、SCr接近正常上限值的患者提高警惕，用药前计算患者肌酐清除率或注意肾功能检查里“估算肾小球滤过率”，及时调整药物剂量，减少药害事件发生。

Skill4:遵循药物说明书的规定剂量

Example：奥卡西平推荐起始剂量为每天mg（8~10mg/kg/d），分两次给药。为了获得理想效果，可以每隔一周增加每日剂量，每次增加剂量不超过mg，每日维持剂量在~mg之间。但是，如果在使用过程中为了更快达到疗效而快速加量，每2~3天即增加剂量，有增加患者皮疹发生的风险的可能。某医院曾报道一例癫痫患者治疗期间，因为调整用药剂量而发生Stevens-Johnson综合征，此外，也有发生Lyell’s综合征的临床报道。

Skill5:注意用药过程中药物理化性质的变化

Example：注射用兰索拉唑为碱性，PH为10左右，在酸碱性发生变化时易产生沉淀，因此在临床使用时需注意以下几点：①静滴使用时应配有孔径为1.2um的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物，引起小血管栓塞而产生严重后果。②溶解后应尽快使用，勿保存。③避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。

某医院肝胆外科一例患者在静脉滴注注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸后，未换输液管或用0.9%氯化钠冲洗输液管，随即滴注注射用兰索拉唑，液体变为微黄色，过滤器出现微黄色沉淀。因为丁二磺酸腺苷蛋氨酸为酸性药物，碱性的兰索拉唑与管中残留的丁二磺酸腺苷蛋氨酸发生相互作用，析出微黄色沉淀。

Skill6:药物使用配制需严格遵从说明书

Example：注射用奥美拉唑钠（洛赛克）分供静脉滴注和供静脉推注两种配方，前者为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA(1.5mg/支)；而供静脉推注用的制剂因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。除此以外两者处方、外观和生产工艺均相同。

由于两者包装、说明书相似，在临床使用中常互相混用，造成不良后果。当使用供滴注用制剂进行推注时，由于稀释剂用量少(一般为5~10ml)，配制后pH过高(pH10)，容易造成局部刺激性；而当使用供推注用制剂稀释后用于滴注时，由于配制后pH偏低(先用专用溶剂溶解后再稀释，pH多8)，且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象。

Skill7:不同厂家生产的相同药品名的药物，使用前需仔细核对

Example：乙酰半胱氨酸注射液，一种是由杭州民生药业集团有限公司生成的商品名为“阿思欣泰”（20ml:4g），用于综合治疗基础上的肝衰竭早期治疗，以降低胆红素、提高凝血酶原活动度；而另一种是由ZambonS.p.A生成的商品名为“富露施”（3ml:mg），用于治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。不同厂家生成的乙酰半胱氨酸注射液，虽然药品名相同但药理作用完全不同，临床选药时需要非常谨慎！

Skill8:根据基因多态性做到个体化用药

Example：氯吡格雷为无活性的前体药物，经CYP2C19酶代谢为活性药物，产生抗血小板作用，CYP2C19基因多态性可导致血小板对氯吡格雷反应的可变性。该酶弱（慢）代谢基因型的患者在接受推荐剂量氯吡格雷的心血管事件较正常基因的患者上升。因此在为患者选择抗血小板药物时需监测其CYP2C19基因多态性。

Skill9:注意国家发布的药品警讯

甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，临床主要用于肿瘤和免疫疾病治疗。近年国内外药品监管部门多次发布消息，提醒甲氨蝶呤片治疗类风湿关节炎等疾病时因错误改变给药频率导致中毒，甚至死亡的情况。

年1月1日至年9月30日，我国国家药品不良反应监测中心病例报告数据库检索到甲氨蝶呤片病例报告例，其中1例报告不良反应名称为“药物用量错误”，为1名风湿病患者误将甲氨蝶呤片每日服用共5天（正确用法应为每周1次，1次7.5mg），导致出现粒细胞缺乏、血小板减少等中毒表现，患者最终死亡。年7月21日，瑞士治疗产品局发布防止类风湿关节炎及银屑病患者过量使用甲氨蝶呤造成中毒的重要安全信息。该信息称，甲氨蝶呤片用于类风湿关节炎及银屑病的用药方法为每周一次，与常规给药方法不同，在瑞士有患者误将甲氨蝶呤使用频率调整为每日使用而发生中毒。

致谢：医院唐敏药师、胡晓蕾药师

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