急性咳嗽用不用抗菌药90的医生都不清

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HAOYISHENG导语

咳嗽是呼吸专科门诊及社区门诊患者最常见的症状，对患者的工作、学习及生活质量带来严重影响，同时也带来了严重的经济负担。

咳嗽根据病程可分为3种：急性咳嗽3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽8周。

临床上，来了个急性咳嗽的患者，临床医生常常面临「抗菌药物用还是不用」的问题。

今天，笔者将结合国内外相关指南探讨以下2个问题：

1.急性咳嗽患者，抗菌治疗指征是啥？

2.脓痰=有细菌感染？用不用抗菌药物？

问题1：急性咳嗽，抗菌治疗指征是啥？

丁香园论坛站友

AgnsNg简单总结了急性咳嗽患者，抗菌药物使用与否的流程框架：

站友补充道：细菌感染引起的咳嗽的时候，使用抗生素治疗是十分必要的。而非感染引起的急性咳嗽，抗生素治疗是不建议的。

图片中的「△」处的结论，病毒性感染引起的咳嗽，抗生素是无效的。但是并不是绝对的，如考虑病毒合并细菌感染，也会考虑开具抗生素使用处方。

但实际上，在临床上诊断时，除这张图之外要考虑的内容还有很多很多。

1.急性咳嗽的临床诊断流程：

表1急性咳嗽需要进一步检查的情况注：无危险因素的急性咳嗽一般无需进一步检查。

表2急性咳嗽的鉴别诊断

2.急性咳嗽的主要病因是普通感冒与急性支气管炎。

（1）普通感冒：普通感冒多是病毒感染，因此不推荐常规使用抗菌药物，以对症治疗为主，本文不再赘述。

（2）急性支气管炎：欧洲呼吸病学会（ERS）年中的定义：非慢性肺病患者的急性病，症状包括咳嗽，伴或不伴咳痰，可有其它症状与体征提示下呼吸道感染（LRTI）而无法用其它疾病解释（如鼻窦炎、哮喘）。

急性支气管炎的最主要症状是咳嗽，可伴有发热、乏力、气喘与呼吸困难。为自限性疾病，病程通常为1~3周。

诊断主要基于临床表现，而无肺炎的症状与体征。患者如无发热、呼吸急促、心动过速，体检无罗音，肺炎常可排除。但老年肺炎可仅表现为咳嗽，必要时可予X线检查鉴别。

表3急性支气管炎的最常见感染性病因

急性支气管炎以病毒感染为主，应以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物治疗，过度使用抗菌药物有可能导致细菌耐药与艰难梭菌感染并增加医疗经费。（如考虑百日咳、肺炎支原体与肺炎衣原体感染，可使用阿奇霉素抗菌治疗。）

《年德国呼吸学会成人急慢性咳嗽的诊断与治疗指南》（Pnumologi;64:–）

●既往健康成人急性咳嗽不需要使用抗菌药物(推荐等级强，证据质量中等)。

《ACP/CDC临床指南：成人急性呼吸道感染适当抗菌药物应用》（AnnIntrnMd.Mar15;(6):-34.）

●对于普通感冒，临床医生不应处方抗菌药物。

●支气管炎不应进行检查与处方抗菌药物，除非怀疑肺炎。

《ACCP循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》（美国）（Chst.January;(1Suppl):1S–23S.）

●对于推定诊断（putativdiagnosis）为急性支气管炎：常规使用抗菌药物不合理，不应处方。(证据质量好，推荐级别D)

《年Cochran研究：抗菌药物治疗急性支气管炎》（CochranDatabasSystRv.Jun19;6）

●急性支气管炎使用抗菌药物的临床获益证据有限。

●有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究。

●使用抗菌药物要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌药物耐药的危害性。

问题2：脓痰=细菌感染？用不用抗菌药物？

首先得说一下脓痰的定义：脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰。说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。

但是有脓痰就说明有细菌感染吗？

曾有相关研究：

是否咳痰与痰色并不能用于准确判断病毒性与细菌性感染。

对于无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者，其痰色不能作为处方抗菌药物的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益（ScandJPrimHalthCar.;27(2):70-3.）。

《年咳嗽的诊治与治疗指南》（中国）（中华结核和呼吸杂志..39(5):-.）

●国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗菌药物治疗，因治疗效果不明显（1A）。

●对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗菌药物治疗（1D）。

请注意：「咳黄脓痰」我国指南推荐使用抗菌药物，这个观点是与国外相反的。

《JAID/JSC指南：呼吸道感染的治疗》（日本）（JInfctChmothr.Jul;22(7Suppl):S1-S65.）

急性支气管炎：

●以病毒感染为主。

●对于无COPD等合并症的，不推荐使用抗生素。

●病毒感染也可有脓痰。

●对于百日咳可用大环内酯类（AI），卡他期后使用并不能缓解咳嗽症状与缩短病程，但可预防传播。

笔者小结

1.急性咳嗽是常见病多发病，主要病因是普通感冒与急性支气管炎；

2.普通感冒是病毒感染，对症治疗，目前无特异性抗病毒药物，不推荐常规使用抗菌药物；

3.急性支气管炎的主要病因是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规抗菌药物治疗；

4.急性咳嗽出现脓痰不是使用抗菌药物的指征；

5.对于有合并症的，有基础慢性肺疾病的老弱患者应综合评估病情风险后决定是否使用抗菌药物。

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急性、亚急性咳嗽的诊断与治疗

近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于年启动了年版"咳嗽的诊断和治疗指南"的修订工作。为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。新版指南主要增加和修订了以下几方面的内容：(1)指南制定方法和循证方法的介绍。(2)对原有的章节进行了更新和扩展。(3)增加了咳嗽的评估。(4)增加了咳嗽的中医中药治疗。(5)增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。(6)增加了慢性咳嗽的少见病因。(7)介绍了不明原因咳嗽(难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征)等相关问题。本文节选了指南的一个部分。

急性咳嗽的诊断与治疗

急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病。根据病史、体格检查和选择相关检查进行鉴别。急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管－支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。

普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。

普通感冒以对症治疗为主。(1)抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴随不良反应。因此，感冒患者不推荐常规使用抗菌药物。(2)减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。(3)抗组胺药：单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用。第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏(2～4mg/次，3次/d)等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。(4)解热镇痛药类：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。(5)镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，中枢性止咳药物(如右美沙芬、可待因)缓解咳嗽的效果有限，不推荐常规使用。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。(6)异丙托溴胺：鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。中医中药治疗感冒有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据。

急性气管－支气管炎

急性气管－支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管－支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。

1临床表现

起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管－支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

2诊断与鉴别诊断

诊断主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查。咳嗽持续3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和(或)影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断。考虑急性支气管炎诊断的患者，如心率≤次/min、呼吸频率≤24次/min、体温≤38℃且胸部无异常体征者肺炎可能性小。

3治疗

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因其治疗效果不明确。对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗。急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，应向患者解释，因为许多患者根据先前的经验与期望，常诉求接受抗生素治疗。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β－内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。不必常规使用β2受体激动剂，而伴咳喘的成人急性支气管炎，使用β2受体激动剂可能受益。目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性。

亚急性咳嗽的诊断与治疗

亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成EB、CVA的漏诊，建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。一些所谓"顽固性感染后咳嗽"可能为EB、CVA和GERC。

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，称之为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为"感冒后咳嗽"。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC。

PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用。ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用。中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效。

迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断，可作为常规辅助检查。血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染。衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶对衣原体感染有诊断意义。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周。

青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性。根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限。抗百日咳毒素抗体IgG(anti－PT－IgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值。

一旦诊断百日咳，应尽早(起病后1～2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。对于非卡他期(迁延期)百日咳患者，不建议使用抗生素治疗。不建议使用皮质类固醇、β2－肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳。

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