呼吸系统第三章支气管哮喘讲义

支气管哮喘

　　概念 　　◆由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症。 　　◆慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息。 　　◆出现广泛多变的可逆性气流受限 　　◆多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

　　病因和发病机制 　　激发因素（过敏源）： 　　尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等； 　　细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染； 　　食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； 　　药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；明显的季节性：春季秋季 　　气候变化、运动、妊娠吸烟、肥胖等 　　

　　气道慢性炎症，气道高反应性和可逆性气流受限的关系 　　 　　（1）免疫－炎症机制：体液（抗体）介导和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病 　　

　　气道慢性炎症是哮喘的本质 　　 　　

　　哮喘是一种炎症性疾病 　　气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 　　气道炎症存在于哮喘的所有时段 　　炎症是症状和气道高反应的基础 　　哮喘将通过抑制炎症而得到控制 　　哮喘治疗的关键是抗炎治疗 　　（2）气道高反应性（AHR）：是支气管哮喘患者的共同病理生理特征，并非仅见于支气管哮喘。 　　（3）神经机制： 　　

　　支气管哮喘的本质是 　　A.一种自身免疫性疾病 　　B.气道慢性炎症 　　C.支气管平滑肌可逆性痉挛 　　D.支气管平滑肌内β2受体功能低下 　　E.肥大细胞膜上的M胆碱能受体功能亢进

『正确答案』B『答案解析』支气管哮喘的本质是气道慢性炎症。

　　临床表现 　　反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。（发作性胸闷和咳嗽）常在夜间和或清晨发作。 　　咳嗽唯一症状咳嗽变异型哮喘。 　　酸碱类型： 　　典型的酸碱类型：发作时通气过度：呼吸性碱中毒（pH，PaO2、PaCO2均下降）； 　　病情再加重CO2升高，呼酸加代酸。

　　呼吸功能检查 　　（1）支气管激发试验或运动试验 　　FEV1下降≥20%。 　　（2）支气管舒张试验 　　（经吸入β2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥ml）。 　　（3）PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。 　　

　　分期 　　急性发作期 　　慢性持续期：长时间内仍有不同频度和/或不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状 　　临床缓解期：无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状并维持1年以上

　　诊断标准 　　（1）反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 　　（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 　　（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 　　（4）除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 　　（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。 　　符合（1）～（4）条或（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。 　　诊断标准：简化版

哮喘急性发作的病情严重程度分级

临床特点

轻度

中度

重度

危重

气短

步行、上楼时

稍事活动

休息时

体位

可平卧

喜坐位

端坐呼吸

讲话方式

连续成句

常有中断

单字

不能讲话

精神状态

可有焦虑/尚安静

时有焦虑或烦躁

常有焦虑、烦躁

嗜睡意识模糊

出汗

无

有

大汗淋漓

呼吸频率

轻度增加

增加

常＞30次/min

辅助呼吸肌活动及凹征

常无

可有

常有

胸腹矛盾运动

哮鸣音

散在，呼吸末期

响亮、弥漫

响亮、弥漫

减弱乃至无

脉率

＜次/min

～次/min

＞次/min

＞次/min或脉率变慢或不规则

奇脉（收缩压下降）

无（10mmHg）

可有（10～25mmHg）

常有（＞25mmHg）

无

使用β2受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值%

＞80%

60%～80%

＜60%或＜L/min或作用时间＜2小时

PaO2（吸空气）

正常

60～80mmHg

＜60mmHg

PaCO2

＜45mmHg

≤45mmHg

＞45mmHg

Sa02（吸空气）

＞95%

91%～95%

≤90%

pH

降低

降低

注：Sa02，血氧饱和度。

　　简化版

临床特点

轻度

中度

重度

危重

PaO2（吸入空气）

正常

60～80mmHg

＜60mmHg

■寂静胸■胸腹反常运动■神志不清

PaCO2

＜45mmHg

≤45mmHg

＞45mmHg

脉率（次/min）

＜

～

＞

Sa02（吸空气）

＞95%

91%～95%

≤90%

慢性持续期哮喘控制水平分级

A.哮喘症状控制

良好控制

部分控制

未控制

过去4周患者存在：日间哮喘症状＞2次/周夜间因哮喘憋醒使用解药次数＞2次/周哮喘引起活动受限

是口　否口是口　否口是口　否口是口　否口

无

存在1～2项

存在3～4项

B.未来风险评估（急性发作风险、病情不稳定、肺功能急速下降、药物不良反应）

与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；FEV1低；高剂量药物治疗

　　鉴别诊断

心源性哮喘

支气管哮喘

病史

心脏病史

哮喘病史

症状

咳粉红色泡沫痰

干咳

体征

湿性啰音，奔马律

双肺布满哮鸣音

X线

心脏增大，肺淤血表现

两肺透亮度增加

特效药物

吗啡或氨茶碱

雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱

禁忌药物

肾上腺素

吗啡

　　并发症 　　◆气胸 　　◆纵隔气肿 　　◆肺不张 　　◆长期发作和反复感染可并发慢支、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。

　　下列疾病中，最有可能于凌晨反复出现咳嗽和气短症状的是 　　A.慢性支气管炎 　　B.支气管哮喘 　　C.肺结核 　　D.支气管扩张 　　E.慢性肺脓肿

『正确答案』B『答案解析』支气管哮喘多发作于在凌晨或晚上，且呈反复发作，有中间缓解期。

　　女，41岁。1周前受凉后干咳、胸闷，接触冷空气后明显。无发热，自服“阿奇霉素”无效。既往皮肤常出现瘙痒并起风团，服用“扑尔敏”症状可好转。查体：双肺呼吸音清。胸部X线未见异常。为明确诊断首选的检查是 　　A.血IgE 　　B.肺功能 　　C.皮肤过敏原试验 　　D.胸部CT 　　E.痰涂片嗜酸性粒细胞计数

『正确答案』B『答案解析』受冷空气刺激后干咳，过敏体质，抗生素无效，考虑支气管哮喘，确诊检查为肺功能检查，包括支气管激发试验、支气管舒张试验等。

　　女，45岁，间断干咳3年。无低热、咯血等，反复抗生素治疗无效。查体无明显阳性体征。胸部X线片未见明显异常。可能的诊断是 　　A.咳嗽变异性哮喘 　　B.慢性支气管炎 　　C.支气管结核 　　D.支气管扩张 　　E.支原体肺炎

『正确答案』A『答案解析』间断干咳，即有中间缓解期（其余四项均呈慢性发作或者急性发作病程），抗生素无效（哮喘不是真性细菌炎症），考虑咳嗽变异性哮喘。

　　男性，35岁，因支气管哮喘发作住院治疗一周，症状得到控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时考虑可能有 　　A.支气管哮喘急性发作 　　B.肺不张 　　C.继发感染 　　D.心力衰竭 　　E.自发性气胸

『正确答案』E『答案解析』本题考点是支气管哮喘并发症，给出的选项既属于并发症又能引起突发胸痛的只有气胸。

　　 　　问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？ 　　

　　哮喘治疗药物 　　

　　1.糖皮质激素 　　1.吸入型糖皮质激素（ICS）： 　　◆药理作用：抑制炎症细胞的活化和迁移、细胞因子的生成，炎症因子的释放。 　　◆代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。 　　◆副作用：口干、口咽念珠菌感染、声音嘶哑等。 　　2.口服：用于吸入激素无效或需要短期加强，不主张长期口服维持治疗。 　　3.静脉：重度或严重哮喘发作时，可选琥珀酸氢化可的松。

　　2.白三烯（LT）调节剂 　　代表药物：孟鲁司特，扎鲁司特。 　　作用：抗炎、轻度扩张作用，轻度哮喘的控制药物。 　　尤其对合并过敏性鼻炎的治疗反应良好。 　　效果：目前除ICS外唯一可单独应用的控制药物，疗效不如ICS，对于中重度哮喘，与ICS联合使用，可减少ICS剂量。

　　3.β2受体激动剂的分类

作用维持时间

短效SBAB4～6h

长效LABA10～12h　

代表药物

沙丁胺醇特布他林

福莫特罗沙美特罗

特点

急性发作的首选药物

与ICS联合是目前最常用的控制药物

给药方式

吸入、口服、静脉

吸入

注意事项

按需间歇使用，不宜单一、长期使用

不能单独用于哮喘治疗

　　4.茶碱类作用： 　　◆抑制磷酸二酯酶； 　　◆增加呼吸肌收缩； 　　◆具有扩张支气管和抗炎作用。 　　口服：轻～中度哮喘，尤其使用夜间哮喘症状的控制。 　　小剂量缓释茶碱与ICS联合是目前常用控制哮喘的有效药物之一。 　　静脉：用于重、危症哮喘。

　　5.抗胆碱能药物：异丙托溴铵。 　　作用：舒张支气管和减少粘液的分泌。 　　与β2联合吸入协同，尤其夜间哮喘及多汗。

　　急性发作时的治疗 　　目的： 　　尽快缓解气道阻塞； 　　预防恶化和再次发作。 　　方法

急性发作期分度治疗

严重程度

治疗

轻度

吸入SABA（短效），第1小时内每20分钟吸入1～2喷，随后轻度急性发作可调整为3～4小时吸入1～2喷，效果不佳时可加服茶碱控释片（mg/d），或加用短效抗胆药吸入

中度

吸入SABA（雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果不好，尤其是在控制药物治疗基础上发生的急性发作，应尽快口服糖皮质激素，同时吸氧

重度至危重度

持续雾化吸入SABA，或联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及加用静脉滴注茶碱类药物，吸氧。尽早静脉滴注糖皮质激素，3～5天改为口服，维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。病情恶化应及时给予机械通气（有创/无创通气）治疗，其指征包括：呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg，意识改变（需进行有创通气）。同时要预防呼吸道感染

　　急性发作时的治疗

严重程度

治疗

药物

给药方式

轻度

糖皮质激素短效β2受体激动剂氨茶碱白三烯调节剂

间断吸入

中度

规则吸入，口服

重度或危重度

持续雾化，静脉给药

　　急性发作期的治疗 　　

　　考点强调 　　1.重度或危重度：静点糖皮质激素 　　2.神志不清：机械通气

　　慢性缓解期的治疗 　　√分级治疗的（升降级）原则 　　√吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物 　　√中～重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效β2激动剂

慢性缓解期的治疗：哮喘的长期治疗方案

治疗方案

第1级

第2级

第3级

第4级

第5级

推荐选择控制药物

不需使用药物

低剂量ICS

低剂量ICS加LABA

中/高剂量ICS加LABA

加其他治疗，如口服糖皮质激素

其他选择控制药物

低剂量ICS

白三烯受体拮抗剂

中/高剂量ICS

中/高剂量ICS加LA－BA加LAMA

加LAMA

低剂量茶碱

低剂量ICS加白三烯受体拮抗剂

高剂量ICS加白三烯受体拮抗剂

加lgE单克隆抗体

低剂量ICS加茶碱

高剂量ICS加茶碱

加IL-5单克隆抗体

缓解药物

按需使用SABA

按需使用SABA

按需使用SABA或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米/福莫特罗

　　哮喘患者管理 　　学会并掌握峰流速仪的使用方法、哮喘日记的记录，在家中自行监测病情变化，并进行评定。 　　

　　女，34岁。哮喘患者。平时规律使用吸入激素，偶有需要使用短效β2受体激动剂治疗，症状控制较满意。近来过敏性鼻炎发作，喘息症状出现波动。此时为加强抗炎效果，宜首先选择的药物是 　　A.茶碱缓释片 　　B.长效β2受体激动剂 　　C.白三烯受体调节剂 　　D.口服激素 　　E.H1受体阻滞剂

『正确答案』C『答案解析』白三烯受体调节剂：抗炎、轻度扩张作用，尤其对合并过敏性鼻炎的治疗反应良好。

　　重点考核 　　女，62岁、反复咳嗽、喘息15年，1个月前搬入新居后再发加重。口服“茶碱类”药物有所缓解。查体：双肺呼吸音低，呼气相延长。胸部X线片未见明显异常，肺功能检查示FEV1/FVC56%，舒张试验示FEV1改善率12%。该患者应首先考虑的诊断是 　　A.慢性阻塞性肺疾病 　　B.支气管哮喘 　　C.慢性充血性心力衰竭 　　D.过敏性肺炎 　　E.嗜酸细胞性支气管炎

『正确答案』B『答案解析』患者反复发作病程，有过敏史，支气管扩张剂茶碱有效，呼气相延长，支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加≥12%，可逆），均符合支气管哮喘的诊断。

　　男，50岁。常规体检胸部X线片示双肺纹理增粗紊乱。既往体健，吸烟20余年。行肺功能检查示FEV1/FVC68.5%，FEV1占预计值的68%。支气管舒张试验FEV1改善2.5%（30ml）。该患者首先考虑的诊断是 　　A.慢性支气管炎 　　B.慢性阻塞性肺疾病 　　C.支气管哮喘 　　D.全心衰竭 　　E.冠心病

『正确答案』B『答案解析』双肺纹理增粗紊乱，吸烟史，肺功能提示气道受阻，支气管舒张试验阴性（不可逆），考虑慢性阻塞性肺疾病。

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