AECOPD治疗

引用本文:中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,,44(3):-.DOI:10./cma.j.cn-0109-

导读

慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”COPD）是最常见的慢性气道疾病。包括慢性支气管炎，支气管哮喘及阻塞性肺气肿等.是一种具有气流受限特征的，可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身或称肺外的不良效应.

AECOPD是指慢性阻塞性肺病急性加重。

AECOPD的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。1.治疗的场所选择和分级治疗原则：

根据AECOPD和合并症的严重程度，可选择在门诊或住院治疗。多数急性加重患者可在门诊接受支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物等治疗；病情较重者，应住院治疗；若病情危及生命需尽快收住ICU。急诊处理时，应首先治疗低氧血症，并尽快评估本次加重是否危及生命而决定后续治疗场所。2.药物治疗：支气管舒张剂：是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能；推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。住院患者首选雾化吸入给药，而门诊家庭治疗可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。需要使用机械通气的患者可以通过专用的接头连接定量气雾剂吸入药物，或者根据呼吸机的说明书使用雾化治疗。对于存在明显高碳酸血症的患者，需要注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸入治疗时对CO2潴留的影响，必要时可以在常规控制性氧疗前提下采用压缩空气驱动雾化治疗。近年来，快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但其用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。茶碱类药物：不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24h后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。抗感染治疗：

（1）抗菌治疗指征：下呼吸道细菌感染是慢阻肺急性加重最常见的原因，占1/3~1/2。因此，对于所有慢阻肺急性加重患者，均应评估感染相关的指标和是否有抗菌治疗的指征。对于具备抗菌药物应用指征的患者，抗菌治疗可以缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败风险和缩短住院时间。

慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为：

①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状（AnthonisenⅠ型）；

②具备脓性痰和另1个主要症状（AnthonisenⅡ型）；

③需要有创或无创机械通气治疗。

脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标，相应地，咳白痰或清痰的患者为细菌性急性加重的可能性较小。

此外，是否需要住院治疗、既往急性加重和住院史以及发生并发症的风险也是评估抗菌治疗必要性的重要依据。

无论门诊还是住院患者，C反应蛋白均有助于安全地降低抗菌药物的使用率，可作为是否启动抗菌治疗的参考。降钙素原对于疑似细菌感染或并发脓毒症的患者具有辅助诊断价值，用于辅助判断是否启动慢阻肺急性加重的抗菌治疗尚需更多研究。

（2）病原学检测：适于门诊治疗的轻症患者不建议常规进行痰培养。对于反复急性加重、初始抗菌治疗疗效欠佳、伴有脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假单胞菌（PA）感染危险因素的患者，应进行痰涂片镜检和培养。

PA感染的危险因素包括：

①既往痰培养PA阳性；

②90d内住院并有抗菌药物静脉应用史；

③极重度慢阻肺（FEV1占预计值%30%）；

④近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）。

应尽可能在启动抗菌药物治疗或改变治疗方案之前，送检合格标本。在流行性感冒（简称“流感”）流行季节，对于伴有发热或住院的慢阻肺急性加重患者，应尽早进行流感病毒核酸检测。

（3）抗菌治疗的药物选择：AECOPD的常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、PA和肠杆菌科细菌；相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等。然而，不同的病程、肺功能损害严重程度、特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰细菌定植种类等因素均可影响病原谱。初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆盖常见的致病原，存在PA危险因素和预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案。

AECOPD合并肺炎的抗菌治疗参考中国成人肺炎指南；住院继发感染的治疗参考“医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（年版）”。需要根据病情严重程度选择抗菌药物的给药途径。

病情较轻和可以接受口服药物治疗的患者，推荐口服抗菌药物作为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转后，应考虑转换为口服治疗。

（4）抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程：抗菌药物治疗2~3d后需要评估疗效。若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反应好，推荐抗菌疗程为5~7d；若初始治疗反应不佳，在调整抗感染药物治疗前，应评估：

①抗菌方案是否覆盖了潜在致病原。

②是否存在痰液清除障碍等影响感染控制的因素。

③反复检查感染的病原学，注意耐药菌或特殊病原体感染，尤其是已经较长时间使用广谱抗菌药物和（或）近期反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染可能。

④评估是否存在未控制的合并症和（或）并发症。

（5）抗病毒治疗：需住院治疗的患者如果有流感的流行病学、临床和实验室依据，推荐使用抗流感病毒药物奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦等。对于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目前缺乏应用抗病毒药物治疗的依据。

呼吸内科：

重症医学科：

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