例说迁延性细菌性支气管炎

5岁患儿反复咳嗽、咳痰7个月余,可能得了什么病？

病例介绍

患儿,女,5岁,因“反复咳嗽、咳痰7月余,加重2天”入院。

7个多月前，出现咳嗽,病初呈阵发性连声咳,痰液以黄色或白色为主,同时伴有发热,体温38°左右。医院门诊,共输液6天,具体方案不详。但患儿发热加重,最高体温达40℃,并且持续近40天左右。在外院予以“头孢唑肟、阿奇霉素”抗感染以及中药疏风解热、宣肺止咳等处理,住院治疗29天,患儿体温恢复正常,咳嗽、咳痰好转出院。出院后患儿一直间断咳嗽,咳痰,时轻时重,痰液以白色为主,有时黄色,且以白天咳嗽为主。

4个多月前，发热一次,伴咳嗽、咳痰加重,予以“头孢西丁钠7天,阿奇霉素3天”输液治疗,患儿输液次日体温恢复正常,一周后咳嗽好转,但仍有痰。家长间断予以止咳化痰药物以及中成药口服。

1个月前,因反复痰多再次就诊于外院门诊予以“头孢丙烯氨溴特罗、溴己新以及中药”口服治疗,咳痰好转后2天再次反复。2天前接触感冒病人后咳嗽加剧,咳痰加重,以白色黏痰为主,无发热,偶有腹痛、头晕、恶心,为求进一步诊治,收住我科。

病程中患儿无呼吸困难、发绀、胸闷、痰中带血,无呕吐、腹泻、尿频、尿急,无皮疹、关节疼痛等伴随症状。精神、饮食状况一般,大便干燥、小便不少,体重未见明显减轻。

个人史及家族史:G2P2，足月剖宫产,否认出生时有窒息、产伤或抢救史。生后母乳喂养正规添加辅食及开始普食。一年前因为腹痛,外院诊断结核并予以抗结核治疗4个月,患儿近期末诉腹痛。父母及其他家人无慢性咳嗽史。患儿无异物吸入史。正规免疫接种。无药物过敏史。

体格检查:体温36.9℃,呼吸26次/min,脉搏次/min,血压96/70mmHg,体重21kg。营养发育尚可,神志清楚,精神反应一般。颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结,质地柔软、活动尚可。面色、口唇红润,无发绀。咽充血明显,上腭见较多出血点。气管居中,呼吸平稳,无三凹征,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音粗,右肺可闻及少许湿啰音,未闻及哮鸣音。脉搏次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脏肋下刚可触及,脾脏肋下未触及。四肢、神经系统查体未见异常,无杵状指/趾。

辅助检查:

①血常规:白细胞5.76×10L,中性粒细胞59.8%,淋巴细胞29.2%,红细胞Hb、PLT正常;

②CRPmgL、肝肾功能、心肌酶谱、免疫球蛋白、红细胞沉降率均正常;

③MPAb(+,TB-Ab(-),TORCH正常,免疫十项正常;

④T细胞亚群正常;

⑤抗核抗体13项正常;

⑥PPD试验阴性、T-spot阴性;

⑦痰培养(-);

⑧心电图提示窦性心动过速;

⑨腹部B超提感染性疾图14胸部CT示腹腔淋巴结肿大;

⑩胸部CT提示:两肺纹理增多，右肺下叶透亮度增加，肺纹理增多,右肺下叶透亮度增加,考虑右下肺通气不均,局限性肺气肿。

?支气管镜所见：支气管镜左下叶、右上叶少许痰液,右下叶及背段较多分泌物,提示支气管黏膜炎症;支气管肺泡灌洗液培养:肺炎链球菌。

诊断

迁延性细菌性支气管炎(PBB)

人院后给予头孢曲松抗感染1周,雾化吸入、拍背、化痰等对症治疗,咳嗽、咳痰明显减轻,予以出院口服抗生素治疗2周,1个月后随访无咳嗽。

病例述评

诊断依据

该患儿反复湿性咳嗽4周,胸部CT提示右肺下叶透亮度增加,考虑右下肺通气不均,局限性气肿;入院后进行支气管镜检査提示左下叶、右上叶少许痰液,右下叶及背段较多分泌物,提示支气管黏膜炎症;支气管肺泡盥洗液培养:肺炎链球菌;且抗生素治疗有效,故患儿迁延性细菌性支气管炎诊断明确。

鉴别诊断

引起慢性咳嗽原因有很多,常见原因包括:

①咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA）;

②上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS）:各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)腺样体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可引起慢性咳嗽;

③(呼吸道)感染后咳嗽(postinfectiouscough,PIC);

④胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC);

⑤心因性咳嗽;

⑥其他原因引起的慢性咳嗽,如:非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽;

⑦多病因性咳嗽:各种病因的组合引起的咳嗽;

⑧特异性咳嗽:如先天性呼吸道疾病、异物吸入、特定病原体引起的呼吸道感染、迁延性细菌性支气管炎(PBB)

具体针对该患儿，鉴别诊断如下：

①对于病程7个月,反复咳嗽咳痰、间断伴有发热的儿童,急性呼吸道感染性疾病可除外;

②因患儿无喘息,且为湿性咳嗽,既往及父母无慢性咳嗽、喘息史,患儿无过敏性疾病史,每次咳嗽发生后予以抗感染有效,不需要支气管舒张剂及激素的治疗,故咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽及非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎不考虑;

③患儿咳嗽不伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状,咽后壁未见滤泡増生及典型的鹅卵石样改变,未见黏液样或脓性分泌物附着,故上气道咳嗽综合征不考虑;

④患儿虽然曾经因为腹痛被诊断为结核,但PPD试验、T-SPOT、TB-Ab均为阴性,肺部CT无肺结核或者纵隔淋巴结肿大,因此肺结核、支气管淋巴结结核暂无依据;

⑤虽然肺部CT见右下肺局限性肺气肿表现,但患儿否认异物吸入史,故异物吸入可能性不大,后经支气管镜检査进一步除外;

⑥患儿以反复咳嗽咳痰为主,多以白天为主,与进食没有关系,考虑与胃食管反流关系不大;

⑦本患儿咳嗽以日间为主,但咳嗽的症状与活动无关,且为湿性咳嗽,患儿系学龄期儿童,无明显焦虑、情绪因素,因此考虑非心因性咳嗽;

⑧患儿咳嗽发病年龄较大,既往无反复咳嗽或者呼吸道感染病史,故呼吸道先天性发育异常可能性小,后经支气管镜除外；

⑨支原体感染虽然MPAb(+),但患儿病程长,非阵发性剧烈咳嗽,咳黄痰或白色痰液,曾多次使用阿奇霉素洽疗,考虑单纯支原体感染不能解释整个病程。后经头孢曲松抗感染,未使用大环内酯类抗生素,患儿症状体征缓解,进一步证实患儿慢性咳嗽并非支原体感染引起。

辅助检査对鉴别诊断的作用

①应常规作胸部Ⅹ线检查,必要时可以行胸部CT检查。

②对怀疑上气道咳嗽综合征的患儿,可以摄头颈部侧位片了解腺样体肥大的情况,以及进行鼻窦部CT检查了解是否有鼻窦炎,必要时行鼻咽喉内镜检査明确诊断。

③对于怀疑咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽等,可行肺功能、呼出气NO(eNO)测定、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查,以及血清总IgE、特异性lgE和皮肤点刺试验。

④对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)迁延性细菌感染等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检査及灌洗液细胞学检査和病原微生物分离培养,可以明确或提示呼吸道感染病原。

⑤对怀疑胃食管反流病(GERC)患儿,应进行24小时食管下端pH监测。要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。

诊断流程

应从简单到复杂,从常见病到少见病。具体诊断步骤和思路参见下图。

治疗

目前对PBB的治疗,多数学者建议阿莫西林克拉维酸钾治疗2~4周,也有人认为多次复发者可增加2周,但多数人担心过长疗程的抗生素使用会导致耐药。如果治疗效果不好,则要进一步完善免疫功能、高分辨CT等检査,明确有无免疫缺陷、慢性化脓性肺疾病及支气管扩张等潜在问题。对上呼吸道感染需要控制抗生素的使用,但湿咳持续2周或更长时间时,适时地使用抗生素就显得非常必要了,这可以预防迁延性细菌性支气管炎的发生。并且,?期治疗PBB疗程更短,疗效也更好。

小结

迁延性细菌性支气管炎是引起儿童慢性咳嗽的主要原因,占病因的40%。PBB是近年来被我们严重忽视的疾病,对慢性咳嗽界定标准的混乱、缺乏统一的术语以及抗生素的限制使用,都阻碍了我们对这一疾病自然进程的认识,导致我们对这一疾病的治疗不足,进而出现一些难治性PBB。有人报道少数患儿需要3~6个月的抗生素治疗方能清除感染。当然,过分强调抗生素的使用时间也会带来抗生素滥用、耐药等问题。但是如果不治疗,反复湿性咳嗽,继发纤毛功能障碍,最终演变为非囊性纤维化支气管扩张或成人的慢性阻塞性肺疾病的可能性就会大大增加。总之、这是一个危害大但可根治的疾病,因此,要引起足够的重视,及时明确诊断,有效治疗,避免疾病恶化到无法治疗的阶段。

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