原发性纤毛运动障碍病例分享

三人行，必有我师焉。

原发性纤毛运动障碍（primaryciliarydyskinesia，PCD）是一种少见的常染色体隐性遗传疾病或Ｘ连锁相关的双等位基因突变遗传疾病，以纤毛运动障碍为特征。PCD的主要临床表现包括慢性上、下呼吸道疾病，内脏反位和不孕症，其表现由受累的组织器官决定，有明显的异质性，极易被误诊或漏诊。

PCD因基因突变导致纤毛结构和（或）功能异常，造成各脏器纤毛上皮运动障碍。呼吸道黏膜上皮纤毛清除功能障碍可导致反复呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张。鼻黏膜纤毛功能异常，可引起鼻窦内分泌物潴留，导致慢性鼻炎、鼻窦炎。中耳和咽鼓管纤毛异常，可导致慢性中耳炎、听力下降等。精子尾部鞭毛也是一种特殊的纤毛，其结构和（或）功能异常会影响精子运动能力，导致不育。输卵管上皮纤毛异常则可导致不孕或异位妊娠。在妊娠10～15ｄ时，胚胎内脏在正常情况下应发生左旋转，若纤毛结构异常导致纤毛摆动异常，将随机地发生内脏旋转；如果发生右旋转即引起脏器反位。有40％～55％的PCD患者存在内脏反位，称为Kartagener综合征（Kartagenersyndrome，KS）。该综合征多见于30岁以下成人，在有血缘关系家族结婚人群中有20%-30%的高发生率，同胞发生率达7%-9%，男女发病无显著差异。

PCD患者临床表现具有明显异质性，目前缺乏统一的诊断标准。年ATS关于PCD的诊断指南中，总结PCD患者具有以下4条关键的临床特征：

1)出生后不久（通常在６个月内）即出现全年持续性的咳嗽、咳痰，且抗感染治疗效果不佳；2)出生后不久（通常在６个月内）即出现全年持续性的非季节性鼻窦炎，且抗感染治疗效果不佳；3)足月新生儿出现不明原因的新生儿呼吸窘迫综合征（需要氧疗或正压通气支持时间超过24ｈ）;4)内脏反位（如右位心）伴或不伴先天性心脏病。

如果患者具备以上４项特征中的２项，诊断PCD的灵敏度和特异度分别为80％和72％。如果以上４项特征均具备，则诊断PCD的灵敏度和特异度分别为21％和99％。

PCD诊断流程如下（参见ATSPCD诊断指南）

①应在进行nNO检测前排除CF，因为大约有1/3的CF患者的nNO值低于PCD诊断阈值。nNO测定只能在具有nNO专业检测资质的中心按照标准化操作流程采用化学发光法进行检测。②由于病毒性呼吸道感染可显著降低nNO水平，建议首次检测发现nNO值降低者应在至少２周后复测，以确保nNO值降低不是继发于病毒感染，若２周后复测nNO值正常则不符合PCD的诊断。③多数nNO值正常的PCD患者TEM下观察纤毛超微结构未见异常，故推荐此类患者行基因检测。④建议检测超过12个PCD相关的基因。⑤多达30％的PCD患者在TEM下的纤毛超微结构是正常的。

部分专家推荐意见

1对于临床表型强烈怀疑为PCD的患者（具有2条或以上临床特征），建议检测超过12个PCD相关的基因，有条件者建议使用全外显子测序作为PCD的诊断试验。优先于透射电镜纤毛形态和功能检测（TEM）和标准基因检测（≤12个基因）

2对于≥５岁具有PCD临床表型，能够配合完成检查且排除囊性肺纤维化（CF）的患者，推荐将鼻呼出气一氧化氮（nNO）测定作为诊断PCD的筛查试验，优先于TEM和/或基因检测。

3不建议使用高速视频成像分析（HSVM）的纤毛摆动模式（CBP）和纤毛摆动频率（CBF）分析作为高概率患有PCD的患者的诊断试验。

病例1

患者女性，38岁，因“咳嗽10余年，查体发现肺不张1天”入院。既往“鼻窦炎”病史30余年，发现“右位心”10余年。已婚，未育，配偶健康。患者小姨有类似症状，一直未生育。

查体：双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。右位心，心音正常，心律齐。

辅助检查：胸部CT示双肺支气管扩张，以中下叶为主，支气管、心脏及纵隔大血管反转；腹部CT示腹腔脏器反转。心脏彩超示镜面右位心，心脏结构及血流未见异常。

病例2

患者男性，36岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，加重伴发热1月”入院。已婚，育有1子，配偶健康。

查体：呼吸平稳，双肺呼吸音略低，可闻及散在干湿性啰音。右位心，心律齐，腹软，下肢无浮肿。

胸腹部CT示支气管扩张，内脏反位。

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